伊春市城鎮職工醫療保險市級統籌實施辦法

第一條  為加快推進我市基本醫療保障體系建設，進一步增強醫療保險公平性，提高醫療保障能力，根據《中華人民共和國社會保險法》、《關于大力推進落實醫療保險市級統籌工作的通知》等法律法規、文件，結合我市實際，制定本辦法。

第二條  伊春市行政區域內用人單位的職工及愿意參加職工醫療保險并自行全額繳費的人員全部納入城鎮職工醫療保險統籌范圍，實行市級統籌，分級管理。

第三條  實行職工醫療保險市級統籌后，參加基本醫療保險的單位、人員可同時參加大額補助醫療保險，參加大額補助醫療保險的單位必須全員參保。

第四條  醫療保障部門是醫療保障的行政管理部門，負責醫療保險管理工作，并根據各年度基金運行情況適時調整相關政策；財政、審計、稅務等有關部門在各自的職責范圍內負責相關工作。

第五條  職工基本醫療保險費的繳納按國家有關規定執行,醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。

（一）基本醫療保險繳費基數按職工工資總額確定，用人單位繳費比例為6%，職工個人按照工資總額的2%繳費，退休人員個人不繳費。

（二）大額補助醫療保險統籌基金由個人與其所在單位分擔，繳費標準為204元/人·年，其中個人繳納60元，單位繳納144元。

第六條  一次性安置的全民職工及混崗人員連續實際繳費15年以上且達到法定退休年齡后可不再繳費；實際繳費不滿15年的，可一次性躉繳或按年繼續繳費至15年。

一次性安置的全民職工及混崗人員實行醫保制度改革后、實行醫療保險制度改革至一次性安置前的工齡視同實際繳費年限。

第七條  靈活就業人員參加職工醫療保險的實際繳費滿15年且達到法定退休年齡后與企業退休職工享受同等醫療保險待遇；未到達法定退休年齡的，需繼續繳費至法定退休年齡。

第八條  企業破產時，由破產企業按照《中華人民共和國破產法》及有關規定，由企業償還欠繳醫療保險費后，以上年度退休人員人均醫療費用支出為標準，一次性為退休人員繳足10年的基本醫療保險費后，其退休人員可繼續享受參保職工醫療保險待遇。

第九條  用人單位和職工必須按規定及時足額繳納基本醫療保險費和大額補助醫療保險補助費。繳費中斷時，統籌基金停止支付其醫療費用。個人賬戶有結余的可繼續使用；單位恢復繳費并補齊欠繳部分后，可重新享受醫療保險待遇。但欠繳部分按有關規定加收滯納，滯納金納入統籌基金。

第十條  城鎮職工基本醫療保險實行調劑金制度。實行城鎮職工基本醫療保險市級統籌之后，基金管理實行調劑金制度，調劑比例為當年醫療保險費征收總額的10%。

第十一條  基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶構成。參保人員個人賬戶除個人繳納的2%劃入外，用人單位繳費劃入個人賬戶的具體比例按職工年齡因素確定。

第十二條  醫療保障經辦機構為參保職工建立個人賬戶，職工個人醫療賬戶本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承。職工工作發生變動等情況時，憑有關證明到醫療保障經辦機構辦理醫療保險轉移或注銷手續。

第十三條  醫療保險基金支付范圍

（一）個人賬戶支付范圍：門診醫療費、定點零售藥店的藥費，超支自負，其中在市級醫療保險定點零售藥店購藥時不受參保地域限制。　　

（二）統籌賬戶基金支付范圍及在本統籌地區發生的：用于支付起付標準以上，最高支付限額以下的住院費用;門診慢性病的醫療費用;單項、單次100元以上的特殊檢查和特殊治療的醫療費用。　　

（三）大額補助醫療保險支付范圍：核銷范圍內超出基本醫療保險最高支付限額以上低于大額補助醫療保險最高支付限額以下的醫療費用。

第十四條  下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍:

（一）應當從工傷保險基金中支付的;

（二）應當由第三人負擔的;

（三）應當由公共衛生負擔的;

（四）在境外就醫的。

醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。

第十五條  醫療保險待遇標準

（一）住院起付標準：住院起付標準按一次性住院結算，一級醫院起付標準為300元、二級醫院起付標準為400元、三級醫院起付標準為500 元。職工在一個年度內多次住院，依次遞減 100 元，降低到 100 元為止，起付標準以下的醫療費用，由職工個人自付或由個人賬戶支付。　　

（二）住院核銷比例：參保職工住院治療發生的醫療費用在最高支付限額以下、起付標準以上、“三個目錄”以內的醫藥費，個人也要負擔一定比例。具體比例為：一級醫院自付10 %、二級醫院自付15 %、三級醫院自付20 %。退休人員醫療費用個人自付比例按照上述標準相應減少3個百分點。乙類藥品的自付比例為15%。跨年度住院的，醫療費用連續累計，按出院日期享受年度醫保待遇。　　

（三）外轉住院人員核銷標準：外轉住院人員發生的醫療費核銷先自付10%，然后按本市三級醫院標準核銷。　　

（四）異地居住人員核銷標準。異地居住人員就醫費用與本地同等醫療機構享受同等核銷比

（五）一次性醫用材料及特殊醫用材料按診療項目的最高支付限額和自付比例執行。　

第十六條  醫療保險最高支付限額

（一）在一個醫療保險年度內，基本醫療保險統籌基金最高支付限額為80000元。

（二）超出基本醫療保險最高支付限額以上的合規費用進入大額補助醫療保險核銷，大額補助醫療保險最高支付限額為100000）元/人·年，核銷比例為70%。

第十七條  門診慢性病種類及核銷標準：

（一）糖尿病合并癥封頂線為5000元/人·年;

（二）活動性結核病核封頂線為5000元/人·年;

（三）異體器官組織移植術后封頂線60000元/人·年;

（四）癌癥封頂線為30000元/人·年;

（五）尿毒癥（血液透析、腹膜透析）封頂線為60000元/人·年;

（六）慢性腎功能不全（Ⅲ期以上）封頂線6000元/人·年;

（七）肺源性心臟病（慢性心力衰竭）封頂線5000元/人·年;

（八）腦出血、腦梗塞后遺癥(改為腦血管病后遺癥（合并肢體功能障礙)封頂線為5000元/人·年;

（九）肝硬化(改為肝硬化失代償期）封頂線為6000元/人·年。

（十）類風濕性關節炎（有嚴重肢體功能障礙）封頂線為3000元/人·年;

（十一）慢性阻塞性肺疾病封頂線為3000元/人·年;

（十二）嚴重精神障礙疾病封頂線為3000元/人·年;

（十三）血友病封頂線為3000元/人·年;

（十四）癲癇封頂線為3000元/人·年;

（十五）系統性紅斑狼瘡封頂線為3000元/人·年;

（十六）房顫封頂線為3000元/人·年;

（十七）高血壓（Ⅲ期以上）封頂線為3000元/人·年;

（十八）再生性障礙性貧血封頂線為3000元/人·年;

（十九）冠心病（心功能不全3級以上）封頂線為5000元/人·年;

（二十）風濕性心臟病（心功能不全3級以上）封頂線為5000元/人·年;

門診慢性病設定起付線為600元。核銷比例與職工住院核銷比例相同，其中尿毒癥血液透析在統籌區域內定點醫療機構治療的實行病種付費。

第十八條  調劑金的使用

（一）調劑金原則上每半年申請下撥一次。對于原單位存在欠繳的用人單位，原則應該一次性補繳；確有困難的應制定補繳計劃，按年度補繳。當期出現基金缺口時使用結余基金解決，結余基金不足時可以申請使用調劑金解決。

（二）申請調劑金時，由參保單位將基金收支等情況報市醫療保障經辦機構初審合格后，經市醫療保障行政部門審核同意，下撥調劑金。

（三）申請使用的調劑金額度原則上不得超過上解額度，仍然不足時，按照各參保單位承擔40%，調劑金承擔60%的比例共同分擔。

（四）有下列情形之一的，超出上解調劑金的醫療費用，調劑金不予承擔，由地方自行負責：

1.對于擴大享受醫療保險待遇人員范圍的單位;

2.待遇水平高于本辦法標準的單位（如核銷比例，慢性病病種等）;

3.經審核不合理的醫療費用支出。

第十九條  基本醫療保險基金的征繳管理、監督檢查、罰則執行按照《中華人民共和國社會保險法》和《社會保險費征繳暫行條例》（國務院第259號令）執行。

第二十條  醫療保險基金分別設立基本醫療保險統籌基金賬戶、基本醫療保險個人基金賬戶、大額醫療保險統籌基金賬戶、公務員補助醫療保險基金賬戶。按照劃定的各自支付范圍，分別核算、分別管理，不得互相擠占。

第二十一條  社會醫療保障經辦機構要定期向醫療保障、財政等有關部門通報醫療保險制度的運行情況和醫療保險基金的運營情況，并接受審計部門的審計。　

第二十二條  參保人員確需市外診治的，實行逐級轉診制度。

第二十三條  急診和經批準轉診轉院人員及未實行直接結算的異地居住人員的醫療費用，由單位代辦員持相關材料按月到醫療保險經辦機構核銷。

第二十四條  定點醫療機構和定點零售藥店憑相關資料按月到醫療保障經辦機構統一辦理資金劃轉手續。

第二十五條  全市統一使用《黑龍江省金保工程醫療保險信息系統》進行待遇支付，在全市范圍內統一使用社會保障卡就醫直接結算。加快推進、有序開通實行與外省醫療保險費用的即時結算。

第二十六條  任何組織和個人有權對違反社會保險法律、法規的行為進行舉報、投訴，有權處理的部門應及時處理。對違反《社會保險法》隱匿、轉移、侵占、挪用醫療保險基金的行為，經查證屬實的，由醫療保障及相關部門責令追回醫療保險基金。 

第二十七條  任何單位和個人以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險基金支出和醫療保險待遇的，按照《中華人民共和國社會保險法》相關規定執行；構成犯罪的，移送司法機關，依法追究刑事責任。

第二十八條  本《辦法》自2020年1月1日)起施行。自本辦法施行之日起，原《伊春市城鎮職工醫療保險市級統籌實施辦法》（伊政規【2016】2號）同時廢止。